Meldingsformulier van overlijden

Gegevens om wie het gaat

Volledige naam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Gehuwd? Zo ja, met wie: *

Geboren in de gemeente *

Geboortedatum *

Woonadres *

Postcode *

Plaats *

Gemeente *

BSN-nummer *

Tijdstip van overlijden *

Datum overlijden *

Adres van overlijden *

Postcode van overlijden *

Plaats van overlijden *

Pacemaker aanwezig? *

Nee

Behandeld met radionucliden (in de afgelopen 12 maanden) *

Nee

Aantal kinderen van de overledene *

Zijn er minderjarige kinderen aanwezig? Zo ja, hoeveel: *

Opdrachtgever

Relatie tot de overledene *

Is de erfgenaam afwijkend van de contactpersoon?

Nee

Volledige naam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Woonadres *

Postcode *

Plaats *

Gemeente *

BSN-nummer *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Keuze uitvaart *

Crematie

Begrafenis

Keuze:

Totaal tarief *

Keuze pakket en aanvullende wensen:

Totaaltarief wordt afgesproken met de uitvaartbegeleider

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website. *

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met het plaatsen van het overlijden in ons online condoleanceregister. *

De bovenstaande velden zijn correct ingevuld. Ik accepteer, dat bij fouten, de administratieve kosten voor eigen rekening zijn *

Door het invullen van de gegevens in het aanname formulier machtigt u Uitvaartverzorging Ultimum Vale om de uitvaart te regelen en te verzorgen. *

*Verplichte velden

Meldingsformulier van overlijden

Gegevens om wie het gaat

Opdrachtgever

Keuze:

Wilt u meer informatie?

Wilt u een overlijden melden?